LIỆU PHÁP CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị hội chứng vành cấp (ACS), hiện nay có nhiều loại thuốc được khuyến cáo sử dụng.

Thuốc Aspirin

Aspirin từ lâu đã được coi là một phần không thể thiếu của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa các biến cố huyết khối xơ vữa động mạch tái phát ở những bệnh nhân bị ACS.  Aspirin làm giảm tỷ lệ tử vong do mạch máu sau nhồi máu cơ tim cấp, nó làm giảm sự xuất hiện của các biến cố mạch máu và động mạch vành. Mặc dù việc sử dụng aspirin sau ACS theo quan điểm cũ là suốt đời, nhưng chiến lược ngừng dùng aspirin, thay vì ngừng thuốc ức chế P2Y12, hiện được xem xét trong giai đoạn duy trì sau 1 đến 3 tháng ở những bệnh nhân được chọn để giảm nguy cơ chảy máu. Việc ngừng dùng aspirin sau 1 đến 4 tuần sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) cũng phù hợp với những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông liều đầy đủ kết hợp với việc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế P2Y12.

Nên bắt đầu dùng aspirin với liều nạp (162-325mg) ở những bệnh nhân bị ACS không có chống chỉ định tuyệt đối càng sớm càng tốt bất kể chiến lược xử trí cuối cùng (xâm lấn hay không xâm lấn), sau đó dùng liều duy trì hàng ngày. Ở những bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể dùng đường trực tràng hoặc tiêm tĩnh mạch (nếu có). Nhiều chứng cứ hiện nay ủng hộ việc sử dụng aspirin liều thấp (75-100 mg) để duy trì hàng ngày. Trong số những bệnh nhân bị ACS, việc tiếp tục sử dụng aspirin liều đầy đủ (300-325 mg mỗi ngày) trong 30 ngày (sau liều tải ban đầu) không hiệu quả hơn aspirin liều thấp (75-100 mg mỗi ngày) trong việc giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch nhưng lại liên quan đến việc tăng chảy máu nhẹ và chảy máu đường tiêu hóa. 

Cân nhắc về liều lượng cho liệu pháp chống tiểu cầu đường uống ở bệnh nhân mắc ACS

NSTE-ACS: hội chứng vành cấp không ST chênh lên; PCI: can thiệp vành qua da; và STEMI: nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Thuốc ức chế P2Y12 đường uống trong thời gian nằm viện

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu dạng uống đối kháng với hoạt hóa tiểu cầu qua trung gian adenosine diphosphate. Trong ACS, việc phối hợp chất ức chế P2Y12 với aspirin làm giảm đáng kể kết tập tiểu cầu và đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do biến cố bệnh mạch vành tái phát nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu. Ngoài việc dùng aspirin, bệnh nhân bị ACS nên được điều trị bằng liều nạp thuốc ức chế P2Y12 dạng uống sau đó dùng liều duy trì hàng ngày. Việc lựa chọn loại thuốc ức chế P2Y12 dạng uống cần cân nhắc đến một số yếu tố, bao gồm chiến lược quản lý dự kiến ​​của bệnh nhân và nguy cơ chảy máu. Các chất ức chế P2Y12 dạng uống bao gồm clopidogrel, prasugrel và ticagrelor. Clopidogrel là thuốc ức chế P2Y12 đường uống kém hiệu lực nhất và cần nhiều thời gian hơn để đạt được sự ức chế kết tập tiểu cầu tối đa sau liều nạp, vì thuốc cần chuyển hóa sinh học ở gan để tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Ticagrelor và prasugrel mạnh hơn clopidogrel và đạt được sự ức chế hoạt hóa tiểu cầu nhanh hơn nhưng có nguy cơ chảy máu cao hơn so với clopidogrel. Lưu ý, ticagrelor có thể gây khó thở thoáng qua chủ quan ở khoảng 10% đến 15% bệnh nhân sau ACS. 

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược ở cả NSTE-ACS và STEMI, việc phối hợp clopidogrel với aspirin làm giảm nguy cơ tử vong do biến cố mạch vành bất kể chiến lược quản lý nào. Ở những bệnh nhân STEMI được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết, việc kết hợp clopidogrel với aspirin làm giảm tử vong do biến cố mạch vành trong 30 ngày, bao gồm cả nhồi máu cơ tim cấp tái phát và cải thiện khả năng sống sót. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, việc sử dụng prasugrel và ticagrelor làm giảm nguy cơ tử vong do biến cố mạch vành cũng như huyết khối stent hơn khi so sánh với clopidogrel ở những bệnh nhân STEMI (không được điều trị tiêu sợi huyết đồng thời) hoặc NSTE-ACS. Lợi ích của thuốc ức chế P2Y12 đường uống cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG). 

Trong phân tích TRITON-TIMI 38 (Thử nghiệm đánh giá sự cải thiện kết quả điều trị bằng cách tối ưu hóa ức chế tiểu cầu với prasugrel–Thrombolysis trong nhồi máu cơ tim) ngẫu nhiên, mù đôi của prasugrel so với clopidogrel ngoài aspirin ở những bệnh nhân bị ACS, đã chứng minh tác hại của prasugrel so với clopidogrel ở những bệnh nhân bị cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ trước đó. Nên cân nhắc giảm liều prasugrel ở những bệnh nhân ≥75 tuổi và những người có cân nặng <60 kg .

Các thử nghiệm TRITON-TIMI 38 và PLATO ngẫu nhiên, mù đôi đã chứng minh rằng prasugrel (TRITON-TIMI 38) hoặc ticagrelor (PLATO) làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ từ 16% đến 20% so với clopidogrel, cũng như làm giảm nguy cơ huyết khối stent. Trong thử nghiệm PLATO, người ta cũng quan sát thấy sự giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi dùng ticagrelor so với clopidogrel. Trong TRITON-TIMI 38, thuốc ức chế P2Y12 (prasugrel hoặc clopidogrel) chỉ được dùng cho những bệnh nhân bị NSTE-ACS sau khi PCI. Trong thử nghiệm PLATO, 72% được điều trị bằng chiến lược xâm lấn có kế hoạch và kết quả ở nhóm dân số được điều trị xâm lấn rất phù hợp với thử nghiệm tổng thể về việc giảm tử vong do biến cố mạch vành, cũng như tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân khác. Cả prasugrel và ticagrelor đều làm tăng nguy cơ chảy máu so với clopidogrel. Prasugrel đã được chứng minh là làm tăng chảy máu đe dọa tính mạng. Có ít dữ liệu để so sánh hiệu quả và độ an toàn của prasugrel so với ticagrelor. Một thử nghiệm ngẫu nhiên mở đã báo cáo tỷ lệ tử vong do biến cố mạch vành thấp hơn với tình trạng chảy máu tương tự khi dùng prasugrel tại thời điểm PCI so với ticagrelor được sử dụng điều trị trước đó ở những bệnh nhân bị ACS đang được đánh giá xâm lấn.

Tuy nhiên, Clopidogrel có hiệu quả trong việc phòng ngừa huyết khối stent và các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát sớm ở những bệnh nhân STEMI đã PCI. Giống như ở những bệnh nhân NSTE-ACS, ở những bệnh nhân STEMI đã PCI, prasugrel và ticagrelor làm giảm nguy cơ tử vong do biến cố mạch vành tái phát so với clopidogrel. Việc sử dụng clopidogrel là một phương pháp thay thế cho prasugrel hoặc ticagrelor ở những bệnh nhân STEMI có nguy cơ chảy máu cao hoặc có các chống chỉ định khác với các thuốc này.

Ức chế P2Y12 tĩnh mạch

Cangrelor là thuốc đối kháng trực tiếp thụ thể P2Y12 tiêm tĩnh mạch, có tác dụng ức chế tiểu cầu nhanh và mạnh, phục hồi chức năng tiểu cầu trong vòng 1 giờ sau khi ngừng thuốc. Các đặc tính dược lý này có thể đặc biệt có lợi trong các trường hợp lâm sàng khi khả năng hấp thu thuốc ức chế P2Y12 uống bị suy giảm hoặc không thể, cũng như ở những bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc phẫu thuật khác sớm sau PCI khi việc ngừng thuốc ức chế P2Y12 trong thời gian dài có thể không an toàn. Tính an toàn và hiệu quả của cangrelor đã được so sánh với clopidogrel hoặc giả dược liên quan đến những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc ức chế P2Y12 và đang trải qua PCI. Trong phân tích gộp, cangrelor được dùng trong PCI làm giảm đáng kể các biến cố thiếu máu cục bộ quanh thủ thuật mặc dù phải đánh đổi bằng chảy máu nhẹ thường thấy hơn.Tính an toàn và hiệu quả của cangrelor so với ticagrelor hoặc prasugrel đối với các biến cố thiếu máu cục bộ vẫn chưa được xác định. Việc chuyển từ ức chế P2Y12 tĩnh mạch sang đường uống là một cân nhắc quan trọng để đảm bảo ức chế tiểu cầu đầy đủ sau khi hoàn tất truyền cangrelor.

Chuyển từ truyền tĩnh mạch Cangrelor sang thuốc ức chế P2Y12 uống

Một thử nghiệm lâm sàng so sánh Cangrelor với liệu pháp tiêu chuẩn Clopidogrel ở những đối tượng cần PCI đã kiểm tra tác dụng của cangrelor so với clopidogrel ở những bệnh nhân trải qua PCI đối với hội chứng mạch vành cấp hoặc ổn định. Cangrelor được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch trước khi PCI sau đó truyền trong ít nhất 2 giờ hoặc trong suốt thời gian thực hiện thủ thuật, tùy theo thời gian nào dài hơn. Ở nhóm chứng, clopidogrel được dùng dưới dạng liều nạp 600 hoặc 300 mg ngay trước hoặc sau khi PCI. Sau 48 giờ, tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim cấp, tái thông mạch do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối stent đã giảm đáng kể với cangrelor với các tác dụng tương tự được quan sát thấy ở những người mắc NSTE-ACS.

Khuyến cáo ngưng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trước khi phẫu thuật

Để tránh tác dụng gây chảy máu do tác dụng ức chế của các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, trước khi phẫu thuật cần ngưng thuốc như sau:

Đối với bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

Đối với bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật khác

Đối với tất cả bệnh nhân, nên tiếp tục dùng lại thuốc ức chế P2Y12 đường uống sau phẫu thuật khi nguy cơ chảy máu không quá cao (thường là 24-72 giờ).

Việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu đóng vai trò quan trọng đối với hội chứng vành cấp, không thể bỏ qua hay quên dùng thuốc sẽ dễ gây biến cố về mạch vành. Tại Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Cao Lãnh với đội ngũ bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nhiều kinh nghiệm rất chú trọng vấn đề này, có đầy đủ các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu và luôn tuân thủ nguyên tắc điều trị giúp người bệnh giảm xảy ra biến cố mạch vành.

BSCKII. Nguyễn Văn Tân - Giám đốc chuyên môn

Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Cao Lãnh