PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ HẠ LIPID MÁU TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

      Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ biến cố hội chứng vành cấp tăng cao đáng kể so với những bệnh nhân bị mắc bệnh mạch vành mạn, với tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong 1 năm ước tính là 10% đến 15% sau khi nhập viện do hội chứng vành cấp, nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị chưa đạt mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C). Có nhiều loại thuốc khác nhau để hạ LDL-C, mức độ giảm LDL-C sẽ tỷ lệ thuận với tỷ lệ giảm xảy ra biến cố về tim mạch. Đối với những bệnh nhân điều trị LDL-C không đạt được mục tiêu dù đã dùng statin liều tối đa, ngày nay đã có nhiều liệu pháp không phải statin, bao gồm ezetimibe, kháng thể đơn dòng đối với proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) và axit bempedoic, có thể làm giảm LDL-C giúp cải thiện kết quả điều trị.

      Kiểm soát lipid được khuyến cáo thực hiện càng sớm càng tốt sau khi xuất hiện hội chứng vành cấp. Trước hết, người bệnh sẽ được kê đơn điều trị hạ lipid máu, đặc biệt là LDL-C bằng thuốc thuộc nhóm Statin như sau:

      Theo nghiên cứu RCT cho thấy việc giảm LDL-C bằng statin liều cao so với statin liều trung bình làm giảm các biến cố mạch máu lớn khoảng 15% ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành. Một phân tích tổng hợp trong nghiên cứu khác cũng đã chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ tử vong chung của phác đồ statin liều cao so với phác đồ statin liều thấp. Lợi ích nhiều hơn nếu sử dụng sớm và kéo dài thời gian sau khi phát hiện hội chứng vành cấp. Liều cao statin ban đầu không phụ thuộc vào mức độ tăng của LDL-C. Không có dấu hiệu mất an toàn nào khi đạt được nồng độ LDL-C rất thấp sau khi dùng statin hoặc các liệu pháp hạ lipid khác, do vậy, không nên giảm liều statin liều cao trong quá trình điều trị ở những bệnh nhân đang dung nạp điều trị.

      Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng cũng có nhiều người bệnh sau thời gian điều trị cho thấy không đáp ứng tốt với statin. Bệnh nhân được xem là không đáp ứng với statin, khi đã được thử điều trị tối thiểu 2 statin và mức LDL-C không đạt mục tiêu. Trong những trường hợp đó, có thể phối hợp thêm những thuốc không phải statin như: Ezetimibe, kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 và axit bempedoic như sau:

      Ezetimibe và chất ức chế PCSK9 đã được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt, đồng thời cải thiện các thông số lipid ở những bệnh nhân không dung nạp statin. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu về kết quả sử dụng đơn trị liệu các thuốc này ở những bệnh nhân không dung nạp statin. Axit bempedoic giúp giảm nồng độ LDL-C từ 15% đến 25% với tỷ lệ tác dụng phụ đau cơ thấp hơn, nhưng axit bempedoic làm tăng nồng độ axit uric ở một nhóm nhỏ bệnh nhân và có thể xét nghiệm chức năng gan bất thường, bệnh gút và sỏi mật khi sử dụng axit bempedoic.

      Theo nghiên cứu IMPROVE IT việc phối hợp ezetimibe với simvastatin 40mg mỗi ngày ở những bệnh nhân dưới 10 ngày sau hội chứng vành cấp, trong thời gian theo dõi trung bình là 6 năm đã giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch. Các thử nghiệm lâm sàng về chất ức chế PCSK9 đã cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch là 15% trong thời gian trung bình từ 2 đến 3 năm, bao gồm cả những bệnh nhân sử dụng sau hội chứng vành cấp trên 1 tháng. Evolocumab làm giảm nồng độ LDL-C sớm sau hội chứng vành cấp và đã chứng minh những thay đổi thuận lợi trên các thành phần mảng bám qua hình ảnh chụp động mạch vành ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Inclisiran là một RNA tổng hợp protein PCSK9 làm giảm nồng độ LDL-C khoảng 50%. Axit bempedoic hoạt động ngược dòng từ statin trong gan và dẫn đến giảm khoảng 20% ​​nồng độ LDL-C, làm giảm tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch 13% ở những bệnh nhân không dung nạp statin khi bắt đầu điều trị sau hội chứng vành cấp sau 90 ngày.

      Nhìn chung, ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, việc điều trị để LDL-C đạt mục tiêu rất quan trọng, mặc dù statin là thuốc đầu tay được sử dụng cho hầu hết bệnh nhân nhưng cũng có nhiều trường hợp không đạt được mục tiêu giảm LDL-C và cần phối hợp thêm thuốc mới như ezetimibe, chất ức chế PCSK9…

      Tại Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Cao Lãnh với trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ Bác sĩ chuyên khoa sâu về tim mạch luôn sẵn sàng tiếp nhận điều trị người bệnh mắc hội chứng vành cấp, có đầy đủ các thuốc nhóm statin và các thuốc phối hợp điều trị rối loạn lipid máu không phải statin giúp người bệnh kiểm soát đạt mục tiêu lipid máu đặc biệt là LDL-C./.

BS.CKII Nguyễn Văn Tân

Giám đốc chuyên môn - Bệnh viện Đa Khoa Tâm Trí Cao Lãnh